Obserwuj wroga, czytaj donosy i raporty.
Część I
1/ Wskazania i dawkowania wymienionych leków przeciw patogenom mogą ulegać zmianom w zależności od aktualnych wytycznych ciał i organów kompetentnych.
Należy uwzględniać oficjalne krajowe, lokalne-szpitalne wytyczne pojawiające się systematycznie, dotyczące oporności bakterii oraz prawidłowego stosowania leków przeciwbakteryjnych.
Rozpowszechnienie oporności nabytej wybranego gatunku drobnoustroju może różnić się w zależności od lokalizacji geograficznej i czasu. Do oceny oporności konieczne są dane lokalne, zwłaszcza podczas leczenia ciężkich zakażeń. W razie konieczności, jeżeli częstość występowania oporności na danym obszarze jest tak duża, że przydatność leku (przynajmniej w niektórych rodzajach zakażeń) może budzić wątpliwości, należy zasięgnąć porady specjalisty.
2/ Przed rozpoczęciem leczenia każdym antybiotykiem należy ustalić, czy pacjent jest uczulony. Należy pamiętać , że nadwrażliwość krzyżowa występuje u ok. 5-15% uczulonych pacjentów.
Przed rozpoczęciem leczenia np.: amoksycyliną należy przeprowadzić dokładny wywiad dotyczący występowania u pacjenta w przeszłości reakcji nadwrażliwości na penicyliny i cefalosporyny. Należy wziąć pod uwagę możliwość wystąpienia (od 10% do 15% pacjentów) krzyżowej nadwrażliwości na cefalosporyny.
Jeśli wystąpi reakcja alergiczna należy bezwzględnie przerwać stosowanie leku i w razie konieczności zastosować odpowiednie leczenie.
Szczególną ostrożność zachować podczas stosowania opisanych produktów leczniczych u pacjentów ze skazą alergiczną lub astmą.
Pacjenci uczuleni na cefalosporyny mogą wykazywać nadwrażliwość również na kloksacylinę (tak zwana krzyżowa alergia).
U pacjentów leczonych penicyliną występowały ciężkie i w sporadycznych przypadkach zakończone zgonem reakcje nadwrażliwości (rzekomoanafilaktyczne). Ich wystąpienie jest bardziej prawdopodobne u osób, u których w przeszłości występowała nadwrażliwość na antybiotyki betalaktamowe.
Związki zwalczające patogeny, w tym antybiotyki, chemioterapeutyki-metronidazol, mogą częściej niż inne produkty lecznicze wywoływać zaburzenia układu immunologicznego objawiające się reakcje nadwrażliwości z wysypką różnego rodzaju (pokrzywka, wysypka plamisto-grudkowa i odropodobna), gorączka, rumień wielopostaciowy, zespół Stevensa-Johnsona, reakcje anafilaktyczne, ciężkie, ostre reakcje nadwrażliwości.
Reakcje te mogą czasem wystąpić już po pierwszym podaniu produktu leczniczego.
Obserwowano pojedyncze przypadki reakcji rzekomoanafilaktycznych.
Szczególna uwaga na antybiotyki beta laktamowe czyli np.: karbapenemy, penicyliny i cefalosporyny.
3/ Przed zmianą antybiotyku w terapii empirycznej należy ustalić czy nie będziemy mieli problemu z opornością krzyżową w stosunku do danego patogenu, np.: drobnoustroje oporne na linkomycynę wykazują również oporność na klindamycynę (tzw. oporność krzyżowa). U pacjentów z nadwrażliwością na wankomycynę, teikoplaninę podajemy ostrożnie bo może wystąpić ryzyko nadwrażliwości krzyżowej.
Oporność krzyżowa może pojawić się w grupie antybiotyków o podobnej budowie lub odmiennej budowie ale podobnym mechanizmie działania przeciwbakteryjnego w sytuacji mutacji genetycznej patogenu prowadzącej do blokady efektywnego działania leku.
Odmienna budowa i odmienne mechanizmy działania mogą być szansą na prawidłowe zastosowanie kolejnego antybiotyku w terapii empirycznej.
Nie ma oporności krzyżowej pomiędzy norfloksacyną i lekami przeciwbakteryjnymi o odmiennej strukturze chemicznej, takimi jak, penicyliny, cefalosporyny, tetracykliny, makrolidy, biseptol.
Aby nie popaść w samozadowolenie intuicji klinicznej należy pamiętać o tzw. nieprzewidywalnej oporności krzyżowej.
Bakterie są oporne na np.: amoksycylinę w wyniku: wytwarzania beta-laktamaz hydrolizujących aminopenicyliny, zmiany białek wiążących penicyliny, nieprzepuszczalności dla antybiotyku lub istnienia mechanizmów usuwających antybiotyk z komórki.
Popularny mechanizmy usuwania antybiotyku z komórki patogenu to mechanizm pompy wyrzutowej pozbywającej się związku, który zagraża drobnoustrojom.
Jeden lub więcej z tych mechanizmów może występować w tym samym organizmie, co prowadzi do zmiennej i nieprzewidywalnej oporności krzyżowej na inne antybiotyki beta-laktamowe oraz leki przeciwbakteryjne z innych grup.
Część II
4/ Wrażliwość in vitro na daną substancję nie musi mieć przełożenia klinicznego.
Niezbędne jest doświadczenie praktyczne, np.: w warunkach in vitro kloksacylina działa na różne szczepy bakterii Gram-dodatnich i Gram-ujemnych, to w klinice stosowana jest najczęściej w zakażeniach wywoływanych przez gronkowce.
W zakażeniach wywołanych przez pałeczki Gram-ujemne i drobnoustroje z rodzaju Enterococcus kloksacylina jest nieskuteczna.
Szczepy gronkowców oporne na kloksacylinę wykazują również oporność na inne penicyliny i cefalosporyny (całkowita oporność krzyżowa).
Większość szczepów gronkowców (w niektórych środowiskach nawet ponad 90%) wytwarza penicylinazy; ale jeśli szczep wrażliwy na kloksacylinę jest także wrażliwy na penicylinę, należy stosować penicylinę benzylową, która wykazuje wyższą aktywność od kloksacyliny w stosunku do wrażliwych szczepów gronkowców.
Czasami droga penetracji antybiotyku wiąże się np. ze stanem zapalnym. Do płynu mózgowo-rdzeniowego kloksacylina przenika tylko w stanach zapalnych.
5/ Nie należy dowolnie stosować bez odpowiedniego przygotowania merytorycznego jednego antybiotyku w skojarzeniu z innymi substancjami o działaniu bakteriostatycznym: np. tetracyklina, erytromycyna, sulfonamidy, ponieważ obserwuje się antagonistyczne działanie przeciwbakteryjne, kolejna triada antagonistycznych działań przeciwbakteryjnych to klindamycyna, makrolity, erytromycyna.
Doksycyklina będąca półsyntetyczną tetracykliną nie może być podawana równocześnie z penicylinami, meropenem , imipenem, cefalosporynami.
Podawanie penicyliny z antybiotykami o działaniu bakteriostatycznym, jak chloramfenikol, erytromycyna, sulfonamidy, tetracykliny, może zmniejszać bakteriobójcze działanie penicylin, zatem należy unikać ich jednoczesnego podawania.
Chloramfenikolu nie należy podawać jednocześnie z penicylinami i cefalosporynami, ze względu na działanie antagonistyczne. Nie należy podawać chloramfenikolu z antybiotykami makrolidowymi, gdyż mają ten sam mechanizm działania. Istnieją doniesienia o toksycznym działaniu kolchicyny podawanej jednocześnie z klarytromycyną, zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku zakończone zgonem.
Aminoglikozydy działają synergistycznie z większością antybiotyków ß-laktamowych, / jakkolwiek w kilku przypadkach u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek obserwowano zmniejszone działanie aminoglikozydów.
Natomiast właściwy dobór substancji bakteriostatycznych może dać korzystne działanie synergiczne występujące podczas leczenia skojarzonego. np.: obserwowany jest korzystny synergizm działania wobec bakterii beztlenowych w przypadku pary klindomycyna z lewofloksacyną.
6/ W przypadku leczenia antybiotykami może dochodzić do nadkażenia niewrażliwymi drobnoustrojami,np. podczas stosowania teikoplaniny, szczególnie długotrwałego, może dojść wystąpić dodatkowe zakażenie drobnoustrojami niewrażliwymi.
W nadkażeniach mamy ryzyko wystąpienia ich w różnych lokalizacjach.
Wystąpienie nadkażeń, szczególnie szpitalnego zapalenia płuc, wydaje się wiązać z gorszymi wynikami leczenia. Należy ściśle kontrolować, czy u pacjenta nie występuje nadkażenie. Jeśli po rozpoczęciu leczenia np. : tygecykliną okaże się, że u pacjenta występuje ognisko zakażenia inne niż pierwotne - powikłane zakażenie skóry i tkanek miękkich czy powikłane zakażenie wewnątrzbrzuszne, należy rozważyć wdrożenie alternatywnej antybiotykoterapii, o wykazanej skuteczności w leczeniu takich zakażeń.
Kolejne szczególnie niebezpieczne u pacjentów w stanach określanych jako trudnych są nadkażenia grzybami. Obserwujemy nadmierny wzrost Candida.
Przedłużone stosowanie popularnej amoksycyliny, kloksacyliny może sporadycznie powodować nadmierny wzrost opornych bakterii lub drożdżaków. Należy uważnie obserwować, czy u pacjenta nie występują niepokojące objawy i stosownie reagować.
Do leków przeciwgrzybicznych zaliczamy: nystatynę-antybiotyk polienowy, amfoterycynę B także w formie liposomalnej, azole – flukonazol, itrakonazol, posakonazol, vorikonazol, inne- anidulafungina, flucytozyna, kaspafungina, micafungina.
W przypadku azoli zwracamy szczególną uwagę na możliwość interakcji lekowych z produktami stosowanymi w terapii chorób współistniejących.
Cześć III
7/ Występowanie biegunki wywołanej przez Clostridium difficile (CDAD, ang. Clostridium difficile-associated diarrhea) obserwowano w związku ze stosowaniem prawie każdego leku przeciwbakteryjnego. Powikłanie to może mieć różne nasilenie – od lekkiej biegunki po prowadzące do zgonu zapalenie okrężnicy. Stosowanie leków przeciwbakteryjnych zmienia prawidłową florę okrężnicy, co może prowadzić do nadmiernego namnożenia C. difficile.
Rozpoznanie CDAD należy brać pod uwagę u każdego pacjenta z biegunką występującą po leczeniu antybiotykami. Konieczne jest zebranie szczegółowego wywiadu, ponieważ o występowaniu CDAD informowano nawet po ponad dwóch miesiącach od zakończenia podawania leków przeciwbakteryjnych.
Nadmierny wzrost drobnoustrojów niewrażliwych (np. Enterococcus i Clostridium difficile), może wymusić konieczne przerwanie leczenia.
Powikłaniem wynikającym ze stosowania prawie każdego leku przeciwbakteryjnego, w tym
antybiotyków może być rzekomobłoniaste zapalenie jelit.
W trakcie lub po zakończeniu leczenia antybiotykami może wystąpić zapalenie jelita grubego na skutek nadmiernego wzrostu niewrażliwych na produkt bakterii Clostridium difficile.
W razie wystąpienia biegunki należy brać pod uwagę możliwość tego powikłania.
W lżejszych przypadkach wystarczy odstawić produkt, w cięższych, po odstawieniu produktu, należy właściwie nawodnić pacjenta, uzupełnić elektrolity i wykonać badanie w celu wykrycia bakterii.
Jeśli stwierdzi się Clostridium difficile, należy rozważyć zastosowanie doustnie metronidazolu 30mg/kg masy ciała/dobę lub wankomycyny w dawce 40-50mg/kg masy ciała/dobę co 6-8 godzin przez okres tygodnia lub rifaksyminę w dawce 200 mg (1 tabletka) co 8 godzin do 400 mg (2 tabletki) co 8-12 godzin przez okres do 7dni . Wchłanianie rifaksyminy po podaniu doustnym w przewodzie pokarmowym jest nieznaczne (poniżej 1%), wskutek czego antybiotyk działa miejscowo w jelicie, w którym uzyskuje bardzo wysokie stężenia.
Nie należy podawać leków hamujących perystaltykę ani innych działających zapierająco.
8/ W następstwie kontaktu z patogenami mogą pojawić się procesy zapalne, niewydolności narządowe w następstwie sepsy , wstrząsu septycznego.
Zanim otrzymamy wyniki badań mikrobiologicznych przy podejrzeniu sepsy podajemy dożylnie wybrany empirycznie antybiotyk o jak najszerszym spektrum działania biobójczego. W trakcie terapii oznaczamy między innymi CRP i leukocytozę obserwując kiedy nastąpi normalizacja parametrów biochemicznych pozwalająca na zakończenie leczenia.
9/ W antybiotykowej profilaktyce okołooperacyjnej wybrany antybiotyk stosujemy zgodnie dawkowaniem opisanym w charakterystyce produktu leczniczego lub wytycznych.
Wszelkie ogólne uproszczenia zasad dawkowania stosowane w praktyce wydają się ryzykowne a przesądy z bloków operacyjnych wymagają upgrade-u.
Część IV
10/ Zaleca się, by w przypadku pacjentów z np. ileostomią czy kolostomią lub czynnościowymi zaburzeniami przewodu pokarmowego, skracającymi czas pasażu jelitowego nie podawać np. leków zwalczających patogeny w formach retard lub innych o przedłużonych działaniach wynikających z sekwencyjnego uwalniania czynnika aktywnego. Zasadnym jest przechodzenie na inne mniej wyrafinowane formulacje produktów leczniczych.
11/ U pacjentów z AIDS lub zaburzeniem odporności z innych przyczyn, leczonych dużymi dawkami antybiotyków przez długi okres z powodu zakażeń , często trudno jest odróżnić zdarzenia niepożądane o możliwym związku z podawaniem antybiotyków od objawów zespołu nabytego braku odporności wywołanego przez wirusa HIV lub chorób współistniejących.
12/ Substancje aktywne patogenobójcze i patogenostatyczne nie usuwane z organizmu podczas hemodializy, nie wymagają w trakcie terapii dializowanych pacjentów podawania dodatkowej dawki leku. Natomiast np. antybiotyki oraz ich aktywne metabolity usuwane podczas hemodializy należy podawać po dializach, np.: amoksycylina ulega hemodializie.
Należy pamiętać ,że ten proces oczyszczania krwi jest w przypadku określonych substancji aktywnych słabszy niż prawidłowy fizjologiczny.
W sytuacji gdy stężenia leków po hemodializach są nadal większe niż obserwowane u pacjentów z prawidłową czynnością nerek lub lekką do umiarkowanej niewydolności nerek stosować mniejsze dawkowanie opierając się na doświadczeniu nefrologicznemu i wytycznych.
Nadrzędną zasadę jest, że przewidywana korzyść przewyższa teoretyczne ryzyko.
13/ U pacjentów z zaburzoną czynnością wątroby lub nerek / zmniejszenie klirensu / przyjmujących produkty lecznicze zawierające co najmniej dwie substancje aktywne, w przypadku konieczności zmiany dawkowania, zaleca się, aby podawać oddzielnie pojedyncze produkty w przypadkach, kiedy zachodzi konieczność dostosowywania dawek.
Substancje aktywne muszą być czasami podawane jako oddzielne produkty w odpowiedniej proporcji albo w zupełnie innych stężeniach , np. lamiwudyna i zydowudyna / Lazovir / podawane razem pacjentom z HIV.
Podobnie należy postąpić w przypadkach, gdy zachodzi konieczność przerwania w leczeniu, stosowania jednego ze składników produktu lub zmniejszenia dawki jednego z nich, można zastosować oddzielne produkty dostępne w postaci tabletek lub kapsułek lub roztworu doustnego.
14/ Pacjenci z utajonym lub rzeczywistym niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej mogą być wrażliwi na występowanie reakcji hemolitycznej / hemolizy / w trakcie leczenia antybiotykami chinolonowymi, np. norfloksacyna.
15/ W przypadku wszystkich antybiotyków chinolonowych rejestruje się zaburzenia poziomu glukozy we krwi / hipoglikemie i hiperglikemie / zwykle u pacjentów z cukrzycą otrzymujących poza antybiotykiem jednocześnie doustne leki hipoglikemizujące lub wstrzyknięcia insuliny. Notowano przypadki śpiączki hipoglikemicznej.
Zaleca się informowanie pacjentów z cukrzycą leczonych np. cyprofloksacyną o konieczności bezwzględnej kontroli stężenia glukozy we krwi.
16/ Analizując wyniki diagnostyki bakteriologicznej należy zawsze korelować je z antybiotykami podawanymi wcześniej pacjentowi, np. : lewofloksacyna może hamować wzrost Mycobacterium tuberculosis, a zatem może powodować fałszywie ujemny wynik bakteriologicznej diagnostyki gruźlicy.
Doustne szczepionki przeciw durowi brzusznemu są inaktywowane przez antybiotyki, dlatego podajemy je po okresie zakończenia i wypłukania z organizmu pozostałości po antybiotykoterapii.
17/ W związku z kwestionowaniem skuteczność doustnych środków antykoncepcyjnych stosowanych jednocześnie niektórymi antybiotykami zaleca się w uzasadnionych przypadkach informowanie pacjentek w wieku prokreacyjnym o potrzebie stosowania dodatkowej metody antykoncepcji.
Niektóre antybiotyki mogą w rzadkich przypadkach zmniejszać skuteczność doustnych środków antykoncepcyjnych poprzez zaburzanie hydrolizy sprzężonych steroidów przez bakterie w jelitach, a następnie wchłanianie zwrotne niesprzężonych steroidów. Stężenie aktywnych steroidów w osoczu krwi może być przez to zmniejszone, np.: klindamycyną, lewofloksacyna, neomycyna, kloksacylina, tygecylina wymagają stosowania dodatkowej niehormonalnej metody antykoncepcji.
18/ Pacjent przyjmujący antybiotyki i zgłaszający problemy z „uszami” - upośledzenie słuchu, dokuczliwe szumy uszne, zaburzenia ze strony narządu równowagi, wymaga okresowego badania audiometrycznego ponieważ niektóre substancje patogenobójcze pojawiające się w znacznym stężeniu we krwi mogą być przyczyną uszkadzania nerwu przedsionkowo-słuchowego np.: amfoteryczna B, amikacyna, cefalorydyna, gentamycyna, kolistyna, neomycyna, teikoplanina, streptomycyna, wankomycyna.
Ryzyko pogorszenia lub utraty słuchu, nasila się u pacjentów w wieku senioralnym oraz u pacjentów z zaznaczoną dysfunkcją nerek.
U pacjentów z owrzodziałą lub podrażnioną błoną śluzową lub w stanach zapalnych jelita wchłanianie antybiotyku przyjętego per os może być znacznie większe i wywołać ogólnoustrojowe działania niepożądane ototoksyczne, które jest zwielokrotniane przez inne leki uszkadzające słuch stosowane w chorobach współistniejących.
Dr n farm. Leszek Borkowski